Bạn thất nghiệp vì bạn muốn thế!

Cấp cứu tim mạch số 93 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Posted on 06.08.2016by tiengsonghuong

BỆNH MÀNG NGOÀI TIM
(PERICARDIAL DISEASE)

Ashish Aneja, MBBS, MD
Department of General Internal Medicine
Section of Hospital Medicine
Cleveland Clinic, Ohio

1/ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP TÍNH LÀ GÌ ? NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG ?
Tim được bao quanh bởi những lớp mô sợi tạng và thành được gọi là màng ngoài tim (pericardium), khi bị viêm có thể dẫn đến viêm màng ngoài tim cấp tính (acute paricarditis). Viêm có thể là kết quả của những nguyên nhân tại chỗ hay toàn thân, được liệt kê ở bảng 1. Tỷ lệ viêm màng ngoài tim trong những công trình nghiên cứu sau chết thay đổi từ 1% đến 6%. Nó chỉ được chẩn đoán trước khi chết ở 0,1% những bệnh nhân nhập viện. Tỷ lệ là 5% ở những bệnh nhân đến phòng cấp cứu với đau ngực không có nhồi máu cơ tim.

                   NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP TÍNH

2/ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP TÍNH BIỂU HIỆN NHƯ THẾ NÀO ?
Viêm màng ngoài tim cấp tính được đặc trưng bởi đau ngực (chest discomfort), trở nặng khi nằm xuống, lan ra sau lưng hay đỉnh cơ thang (trapezius ridge) và thường lan ra cánh tay và cổ ; một tiếng cọ màng ngoài tim (pericardial rub), những thay đổi đặc trưng của điện tâm đồ ; và đôi khi sốt. Dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu của viêm màng ngoài tim, tiếng cọ màng ngoài tim, thường phù du và có cường độ thay đổi. Đó là một tiếng cọ (a scratchy sound), được nghe rõ nhất ở phần dưới của bờ trái của xương ức khi bệnh nhân nghiêng mình về phía trước trong khi thở ra, sử dụng diaphragm của ống nghe. Trong trường hợp điển hình tiếng cọ màng ngoài tim gồm 3 giai đoạn (50% các bệnh nhân), tương ứng với thu tâm nhĩ, thu tâm thất, và trương tâm thất sớm.

3/ NHỮNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP TÍNH ?
Tách thành động mạch chủ, nghẽn tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi, hay nhồi máu cơ tim cấp tính có thể giống hệt viêm màng ngoài tim. Hội chứng lâm sàng của viêm màng ngoài tim cấp tính thường được đặc trưng bởi sự hiện diện của đau ngực và sự tăng cao nhẹ của nồng độ troponin (được thấy trong 35 đến 65% các bệnh nhân) và của créatinine kinase MB. Những tình trạng lâm sàng này thường có thể được phân biệt với viêm màng ngoài tim cấp tính bằng bệnh sử hay thăm khám vật lý. Điện tâm đồ, siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hay chụp X quang ngực.

4/ MÔ TẢ NHỮNG DẤU HIỆU ĐIỆN TÂM ĐỒ CỔ ĐIỂN CỦA VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP TÍNH.
Những thay đổi điện tâm đồ của viêm màng ngoài tim cấp tính tiến triển qua 4 giai đoạn. Những chuyển đạo I, II, III, aVL, aVF, V3-V6 thường được gọi là epicardial leads, và những chuyển đạo avR, V1, và V2 được gọi là endocardial leads.
Giai đoạn 1 của viêm màng ngoài tim cấp tính : được đặc trưng bởi đoạn ST chênh lên, những sóng T thẳng đứng, và những đoạn PR chênh xuống trên những epicardial leads. Những endocardial leads cho thấy đoạn ST chênh xuống, sóng T ngược, và đoạn PR chênh lên.
Giai đoạn 2 : Đoạn PR vẫn chênh xuống, những sóng T dẹt dần và đảo ngược, và những đoạn ST đẳng điện trong những epicardial leads.
Giai đoạn 3 : Những đoạn PR và ST đẳng điện và những sóng T hoàn toàn đảo ngược trong epicardial leads.
Giai đoạn 4 : Những dấu hiệu trở lại bình thường ở cả những chuyển đạo epicardial lẫn endocardial.Những thay đổi này tiến triển trong nhiều ngày đến nhiều tuần, một quá trình chậm hơn nhiều so với quá trình được quan sát trong STEMI. Những đoạn ST chênh lên trong viêm màng ngoài tim cấp tính được đặc trưng bởi một sự chênh lên của điểm J, được xác định như là chỗ nối của phức hợp QRS và đoạn ST và lõm hướng lên trên. Với STEMI, những đoạn ST chênh lên thường có hình dạng lồi (dome-shaped) hơn là lõm, và chúng khu trú ở những chuyển đạo kế cận nhau hơn là lan rộng. Trong STEMI cấp tính, những sóng T đảo ngược xuất hiện trước khi những đoạn ST trở lại đường cơ bản : sự chênh xuống của đoạn PR không thường gặp, và bloc nhĩ thất hay loạn nhịp thất thường xảy ra hơn.

5/ NHỮNG ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VÀ TIẾP THEO SAU CỦA VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP TÍNH ?
Bởi vì hầu hết những trường hợp viêm màng ngoài tim cấp tính đều tự giới hạn, nên điều trị đầu tiên là NSAIDS. Ibuprofen (1600-3200 mg được chia thành nhiều liều trong 24 giờ) hay indomethacin (75-225mg chia thành nhiều liều trong 24 giờ) là những thuốc chính, nhưng aspirin (2-4 g chia thành nhiều liều trong 24 giờ) có thể được ưa thích hơn ở những bệnh nhân với viêm màng ngoài tim được liên kết với một nhồi máu cơ tim cấp tính. Indomethacin nên tránh ở những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim cấp tính bởi vì khả năng giảm lưu lượng mạch vành. Những bệnh nhân đáp ứng với NSAID trong thời gian vài ngày. Những bệnh nhân với những triệu chứng dai dẳng sau 2 tuần điều trị có thể được cho một thuốc thay thế NSAID, colchicine, hay một phối hợp cả hai. Những bệnh nhân không đáp ứng với NSAID và colchicine dùng phối hợp hay những bệnh nhân với viêm màng ngoài tim nặng nguồn gốc tự miễn dịch có thể được cho prednisone với liều 1-1,5 mg/kg/ngày với một sự giảm dần trong 3-4 tuần. Điều trị với glucocorticoids nên được dành cho những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị phối hợp, bởi vì vài công trình nghiên cứu gợi ý rằng sự sử dụng sớm những loại thuốc này có thể làm gia tăng nguy cơ tái phát. Pericardiocentesis, một thủ thuật xâm nhập hút qua da dịch màng ngoài tim, không được khuyến nghị một cách thường quy, mặc dầu nó nên được thực hiện khi có bất ổn định huyết động, nghi viêm màng ngoài tim mưng mủ hay lao, khi cần dịch vì mục đích chẩn đoán.

6/ KHI NÀO MỘT BỆNH NHÂN VỚI VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP TÍNH NÊN ĐƯỢC NHẬP VIỆN ?
Hầu hết những trường hợp viêm màng ngoài tim biến mất bằng điều trị với NSAID và không cần nhập viện. Không có những tiêu chuẩn để nhập viện, nhưng những bệnh nhân với đau khó chữa, sốt cao, bằng cớ viêm cơ tim và màng ngoài tim (myopéricarditis) (các men tim tăng cao), sự hiện diện của tràn dịch màng ngoài tim lớn, tình trạng suy giảm miễn dịch, và những bệnh nhân được báo cáo sử dụng mới đây những thuốc kháng đông, phải được xét để quan sát và điều trị nội trú. Bệnh nhân có thể được cho xuất viện về nhà một khi đau đã được kiểm soát thích đáng và tình trạng ổn định huyết động được đảm bảo. Follow-up được đòi hỏi đối với những bệnh nhân với đau khó kiểm soát, tràn dịch lớn, tình trạng suy giảm miễn dịch, nghi nguyên nhân tự miễn dịch, thường tái phát hay khi có khó khăn chẩn đoán.

7/ VAI TRÒ CỦA HEPARIN TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP TÍNH ?
Sự sử dụng heparin tương đối bị chống chỉ định trong viêm màng ngoài tim cấp tính vì nguy cơ xuất huyết màng ngoài tim và tamponade. Bởi vì viêm màng ngoài tim cấp tính thường giống với nhồi máu cơ tim cấp tính và có thể gây gia tăng nhẹ nồng độ troponin, nên viêm màng ngoài tim cần phải được loại bỏ trước khi heparin được sử dụng trong những trường hợp nghi ngờ hội chứng động mạch vành cấp tính. Ở những bệnh nhân uremic với tiếng cọ màng ngoài tim, thẩm tách không có heparin hay heparin liều thấp nên được xét đến.

8/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM ?
Những nguyên nhân của tràn dịch màng ngoài tim (pericardial effusion) cũng tương tự với những nguyên nhân dẫn đến viêm màng ngoài tim cấp tính và gồm có viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân (idiopathic pericarditis), suy tim sung huyết, uremia, ung thư, giảm năng tuyến giáp/phù niêm, hội chứng thận mỡ (nephrotic syndrome), xơ gan, thai nghén, thuốc, và sau phẫu thuật tim (postcardiac surgery). Một chẩn đoán thường được xác lập dựa trên bệnh sử và những kết quả xét nghiệm máu khác gồm cả kết quả của những xét nghiệm huyết thanh (serologic tests). Hiếm khi cần lấy mẫu nghiệm dịch màng ngoài tim bằng pericardiocentesis để xác lập chẩn đoán nhưng có thể được thực hiện trong trường hợp nghi ngờ tamponade hay chẩn đoán khó nắm sau khi thực hiện nhiều thử nghiệm không xâm nhập. Bảng dưới đây liệt kê vài phương thức chẩn đoán được sử dụng trong chẩn đoán phân biệt của tràn dịch màng ngoài tim.

9/ NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI TRÀN DỊCH NG MÀNG NGOÀI TIM ?
Phổ của những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng tùy thuộc vào thể tích và tính chất nhanh chóng của sự tụ dịch. Những tràn dịch phát triển chậm, không đưa đến gia tăng áp lực xoang màng ngoài tim, thường không gây triệu chứng. Những tràn dịch lớn có thể đè ép những cấu trúc trung thất và đưa đến khó nuốt, khó thở, nôn, đầy bụng, và nấc cụt. Khám vật lý bình thường trong trường hợp những tràn dịch nhỏ. Với những tràn dịch lớn, những tiếng tim bị mờ và dấu hiệu Ewart (left infrascapular egophony/bronchial breathing và gõ đục do xẹp phổi) đôi khi được ghi nhận. Với sự phát triển của tamponade, một sự gia tăng áp lực tĩnh mạch cổ /toàn thân được ghi nhận …

10/ LÀM SAO CÓ THỂ PHÂN BIỆT TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM VỚI CHÈN ÉP TIM ?
Những dấu hiệu cung lượng tim thấp thường là một báo hiệu của tamponade và gồm có tình trạng lơ mơ, khó thở, mệt, tình trạng bất an, và thiểu niệu. Với sự phát triển của tamponade, một sự gia tăng áp lực tĩnh mạch cổ (jugular venous pressure) được ghi nhận. Ngoài tiếng cọ màng ngoài tim (pericardial rub) và giảm tiếng tim, hạ huyết áp, tim nhịp nhanh, thở nhịp nhanh, và một mạch nghịch lý (pulsus paradoxus) có thể phát triển. Nghịch lý trong mạch nghịch lý (pulsus paradoxus) là sự hạ huyết áp thu tâm > 10 mmHg với thở vào bình thường. Dấu hiệu mạch nghịch lý không đặc hiệu đối với tamponade và có thể thấy với cơn bộc phát COPD nặng, hen phế quản cấp tính nặng, nhồi máu thất phải, và nghẽn tắc động mạch phổi.

11/ NHỮNG DẤU HIỆU NÀO ĐƯỢC GHI NHẬN TRÊN SIÊU ÂM TIM Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CHÈN ÉP TIM ?
Siêu âm thường phát hiện tâm nhĩ phải bị xẹp trong thời kỳ trương tâm. Right ventricular diastolic collapse thường có thể được chứng minh ở những bệnh nhân với những nguyên nhân nội khoa của chèn ép tim.

12/ CHÈN ÉP TIM ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ?
Chèn ép tim (cardiac tamponade) là một cấp cứu nội khoa và cần dẫn lưu cấp cứu dịch màng ngoài tim nếu có bất ổn định huyết động đáng kể. Một cách lý tưởng, nhân viên có kinh nghiệm nên thực hiện dẫn lưu trong catheterization laboratory dưới sự hướng dẫn của huỳnh quang. Dẫn lưu ngoại khoa được chọn nếu tràn dịch có khả năng tái phát, hay nếu mô màng ngoài tim được đòi hỏi vì mục đích cơ thể bệnh lý và vi trùng học.

13/ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT LÀ GÌ ?
Viêm màng ngoài tim co thắt (constrictive pericarditis) là một sự dày sợi của màng ngoài tim do viêm màng ngoài tim dai dẳng. Sinh lý bệnh lý gồm có sự đổ đầy nhanh và sớm của tâm thất trong thời kỳ trương tâm với một sự ngừng đột ngột do một n màng ngoài tim không co giãn (noncompliant pericardium), dẫn đến những áp lực trương tâm tăng cao và bằng nhau ở tất cả các buồng tim. Điều này gây nên gia tăng áp lực tĩnh mạch phổi và toàn hệ và những dấu hiệu sung huyết tĩnh mạch toàn hệ. Viêm màng ngoài tim co thắt thường do viêm màng ngoài tim cấp tính và không thể phòng ngừa mặc dầu điều trị ban đầu thích đáng. Những nguyên nhân thông thường gồm có lao, phóng xạ, nhiễm trùng, bệnh mô liên kết, và những quá trình ung thư.

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH : BỆNH MÀNG NGOÀI TIM

1. Glucocorticoids có rất ít vai trò trong điều trị giai đoạn sớm của viêm màng ngoài tim cấp tính. 2. Mạch nghịch lý gợi ý chèn ép tim (cardiac tamponade) ở một bệnh nhân với tràn dịch màng ngoài tim. 3. Pericardiocentesis được chỉ định ở những bệnh nhân với chèn ép tim có bằng cớ huyết động không ổn định. 4. Dấu hiệu Kussmaul và tiếng gõ màng ngoài tim (pericardial knock) gợi ý chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt.

14/ NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG NÀO ĐẶC THÙ CHO VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT ?
Những triệu chứng thường âm ỉ, và bệnh nhân dễ mệt (fatigability), giảm khả năng gắng sức (poor exercise tolerance) và khó thở lúc gắng sức. Giai đoạn tiến triển của bệnh có thể không phân biệt được về mặt lâm sàng với xơ gan do sự hiện diện của cachexia, cổ trướng, gan to, lách to, và phù chi dưới. Dấu hiệu Kussmaul (gia tăng nghịch lý áp lực tĩnh mạch cổ khi thở vào) là nhạy cảm nhưng không đặc hiệu đối với viêm màng ngoài tim co thắt (đôi khi hiện diện trong tamponade). Nhìn tĩnh mạch cổ có thể phát hiện một prominent Y descent và thính chẩn tim thường nghe thấy một tiếng gõ màng ngoài tim (pericardial knock), có âm sắc cao hơn và gần với tiếng tim S2 hơn là một S3. Điện tâm đồ có thể cho thấy những sóng T điện thế thấp và dẹt. Rung nhĩ là loạn nhịp nhĩ liên kết thường thấy nhất.

15/ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT NHƯ THẾ NÀO ?
Viêm màng ngoài tim co thắt được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim bị co thắt. Mọi cố gắng phải được thực hiện để tháo hoàn toàn mủ hay máu khỏi xoang màng ngoài tim để phòng ngừa sự co thắt tái phát trong tương lai. Điều trị nội khoa với những thuốc lợi tiểu liều thấp có thể được sử dụng để làm nhẹ những triệu chứng, những lợi tiểu quá mức là một nguy cơ hằng định bởi vì sự co rút thể tích trong mạch máu thường xảy ra. Glucocorticoids đã không được chứng tỏ có hiệu quả trong phòng ngừa sự co thắt.

Reference : Hospital Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/7/2016)