XỬ TRÍ RUNG NHĨ Ở PHÒNG CẤP CỨU (PRISE EN CHARGE DE LA FIBRILLATION AURICULAIRE EN URGENCE)

Jérome Leyral
Bataillon de Marins-Pompiers de Marseille
Christophe Jégo
Service de cardiologie
Hôpital d’instruction des Armées Sainte Anne
Toulon

PHẦN II
(Tiếp theo cấp cứu tim mạch số 76)

VI. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CẤP CỨU TRƯỚC MỘT RUNG NHĨ
A. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
Sau khi đã xác lập chẩn đoán rung nhĩ, người thầy thuốc phải đặt cho bệnh nhân 3 câu hỏi :
*/ Loạn nhịp có được dung nạp tốt không ?
*/ Có những tiêu chuẩn về mức độ trầm trọng riêng cho loạn nhịp, có thể khiến sợ xuất hiện những biến chứng ?
*/ Có một thể địa hay một tình trạng sinh lý liên kết có thể có một tác động có hại lên tiến triển của loạn nhịp ?
1/ Sự dung nạp của loạn nhịp :
Một tình trạng bất ổn định huyết động, những dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên, một suy tim cấp tính hay một đau ngực liên kết là những dấu hiệu của một sự dung nạp kém của loạn nhịp tim.
a/ Sự bất ổn định huyết động
Một tình trạng huyết động bất ổn được đặc trưng bởi một hạ huyết áp được xác định bởi một Huyết Áp Tâm Thu (PAS : Pression Artérielle Systolique) < 90 mmHg hay một sự hạ hơn 40mmHg những trị số của PAS ở một bệnh nhân vốn bị cao huyết áp. Ở những bệnh nhân bất ổn định này, những biến thiên nhanh và quan trọng của huyết áp là thông thường và làm cho một sự kiểm tra đều và sát những trị số huyết áp là cần thiết.
b/ Giảm thông máu ngoại biên, những dấu hiệu choáng.
Sự sụt giảm cung lượng tim liên kết với một co mạch phản xạ có thể gây nên một giảm tưới máu mô. Trên phương diện lâm sàng, tình trạng giảm thông máu này được đặc trưng bởi xanh tái, những vết mồi (marbrures), xanh tía hay lạnh các đầu chi, temps de recoloration capillaire kéo dài (trên 3 giây). Sự giảm thông máu não gây nên những rối loạn ý thức và đôi khi những co giật.
c/ Suy tim cấp tính :
Đó là một suy tim trái hay toàn bộ mà mức độ nghiêm trọng được xếp loại từ 1 đến 4 theo những tiêu chuẩn Killip (bằng 1). Trong môi trường bệnh viện một FEVG (fraction d’éjection du VG) được đánh giá bởi siêu âm tim dưới 40% cũng là một tiêu chuẩn về mức độ nghiêm trọng.

d/ Đau ngực :
Đau ngực có thể đi trước loạn nhịp tim mà nó có thể trực tiếp hay gián tiếp là nguyên nhân. Đau ngực cũng có thể xuất hiện trong tiến triển của rối loạn nhịp, khi đó chứng tỏ sự dung nạp lâm sàng xấu. Khi đó cơn đau thắt ngực hiếm khi phát hiện những thương tổn động mạch vành nhưng đúng hơn chứng tỏ sự làm đầy tồi các động mạch vành, một phần do sự gia tăng của các áp lực cuối kỳ trương tâm của tâm thất trái.
Trong hai trường hợp, sự hiện diện của một đau ngực là một tiêu chuẩn chỉ mức độ nghiêm trọng.
2/ Những tiêu chuẩn mức độ nghiêm trọng riêng cho loạn nhịp
a/ Tần số thất của tim nhịp nhanh
Tần số thất càng cao thì nguy cơ dung nạp kém và biến chứng càng cao. Một nhịp tim quá nhanh sẽ được kèm theo một sự giảm đổ đầy các tâm thất trong thời kỳ trương tâm, rồi một sự giảm phóng máu thất (éjection ventriculaire) trong thời kỳ thu tâm. Đối với rung nhĩ hay cuồng nhĩ, một tần số thất trên 150 thường nhất sẽ bị dung nạp kém về mặt huyết động. Nguy cơ các biến chứng nhịp và thiếu máu cục bộ cũng gia tăng.
b. Liên kết với một hội chứng WPW
Sự liên kết của một hội chứng Wolff Parkinson White với một rung nhĩ có thể là nguyên nhân của những chết đột ngột. Sự dẫn truyền đến các tâm thất qua faisceau de Kent có thể gây một tần số thất càng nhanh khi đường phụ càng perméable. Đáp ứng thất nhanh này có thể thoái biến thành rung thất. Nguy cơ này là thấp, ngoại trừ nhưng trong những trường hợp période réfractaire antérograde của đường phụ rất ngắn (dưới 250 ms) hay khoảng R-R của rung nhĩ dưới 180 ms (+/- 29 ms)
Các digitalique và những thuốc chẹn kênh canxi (diltiazem và vérapamil), có tác dụng kềm hãm dẫn truyền qua nhĩ thất, tạo điều kiện cho sự dẫn truyền qua đường phụ và do đó gia tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất. Chúng tuyệt đối bị chống chỉ định trong tình huống này.
3/ Thể địa nguy cơ
a. Bệnh tim
Sự liên kết của rung nhĩ với một bệnh tim mãn tính hay cấp tính tiền triển ở giai đoạn suy tim là một yếu tố nguy cơ quan trọng của những biến chứng huyết động. Sự hiện diện của một stimulateur cardiaque phải được tìm kiếm, bởi vì cơ chế tim nhịp nhanh hàm ý sự hoạt động của pacemaker và những option điều trị khác nhau.
b. Tares viscérales liên kết
Tuổi cao của bệnh nhân hay sự liên kết với những tare ngoài tim tiến triển cũng phải khiến thầy thuốc tăng cường cảnh giác.
c. Thai nghén
Một thai nghén phải luôn luôn được tìm kiếm ở phụ nữ ở tuổi sinh để bởi vì nó chống chỉ định sử dụng vài thuốc chống loạn nhịp và những AVK, và làm gia tăng nguy cơ huyết khối nghẽn mạch.
d. Tăng năng tuyến giáp
Tăng năng tuyến giáp cũng tương ứng với một thể tạng nguy cơ, chủ yếu do sự gia tăng nguy cơ nghẽn mạch mà nó gây nên.
B. ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TÙY THEO TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG.
Trong cấp cứu, xử trí một rung nhĩ được xác định bởi tolérance clinique của tim nhịp nhanh và sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ khiến làm sợ những biến chứng sớm.
Thời gian tiến triển của rối loạn nhịp chỉ có ít tầm quan trọng đối với thầy thuốc cấp cứu bởi vì việc quyết định chuyển nhịp (cardioversion) chỉ được thực hiện cấp cứu khi một tình huống lâm sàng không ổn định biện minh điều đó. Trong những tình huống ấy, thời gian tiến triển của rối loạn nhịp không phải là một tiêu chuẩn điều trị.
1/ MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
Những mục tiêu của điều trị là duy trì hay phục hồi những tình trạng huyết động ổn định và phong ngừa những biến chứng nghẽn mạch, thiếu máu cục bộ và nhịp.
2/ NHỮNG PHƯƠNG CÁCH ĐIỀU TRỊ
a/ CHUYỂN NHỊP
Chuyển nhịp (conversion) là biến đổi loạn nhịp thành nhịp xoang. Sự phục hồi nhịp xoang cho phép tái lập một tình huống bị làm mất ổn định về mặt huyết động gây nên bởi loạn nhịp nhĩ. Sự chuyển rung nhĩ thành nhịp xoang là một yếu tố migration thromboembolique. Nếu không có điều trị kháng đông có hiệu quả, tần số của biến chứng này là 1 đến 7% tùy theo séries, nó không tùy thuộc vào cách chuyển nhịp, mà tùy thuộc vào mức độ thâm niên của rung nhĩ và sự hiện diện của một bệnh lý tim vốn có. Lợi ích được trông chờ của một chuyển nhịp cấp cứu ở một người không được điều trị kháng đông phải luôn luôn được so sánh với nguy cơ nghẽn tắc bị gặp phải.
Có hai phương pháp dùng thuốc ; phương pháp dùng thuốc và phương pháp điện.
+ CONVERSION MEDICAMENTEUSE
Chuyển nhịp bằng thuốc được ưa thích hơn chuyển nhịp điện bởi vì sự trở lại nhịp xoang ít đột ngột hơn và bởi vì không cần một sự an thần nào. Chuyển nhịp bằng thuốc ít hiệu quả hơn phương pháp điện, kèm theo cùng nguy cơ huyết khối nghẽn mạch (risque thromboembolique) và có thể có những biến chứng do điều trị. Tính hiệu quả của chuyển nhịp bằng thuốc đạt cực đại trong những ngày đầu tiên triển của rung nhĩ và giảm rõ rệt sau 7 ngày tiến triển. Trái với phương pháp điển, chuyển nhịp bằng thuốc không tức thời, nó có thể cần nhiều giờ, thậm chí nhiều ngày.
Những thuốc chống loạn nhịp được khuyến nghị trong chỉ định này được trình bày ở bảng sau đâyNhững thuốc chống loạn nhịp được xếp loại tùy theo cơ chế tác dụng của chúng (xếp loại Vaughan-Williams, bảng 3). Chúng có điểm chung là tất cả đều có những tính chất inotrope âm tính và pro-arythmique. Sự liên kết nhiều thuốc chống loạn nhịp làm tăng những tác dụng này. Lợi ích mong chờ với chuyển nhịp bằng thuốc phải luôn luôn đuoc so sánh với nguy cơ gây nên. Sự hiện hữu của một suy tim hay những dấu hiệu tăng kích thích thất (hyperexcittaion ventriculaire) phải đặc biệt khiến phải hết sức thận trọng không những trong quyết định chuyển nhịp bằng thuốc mà còn trong sự lựa chọn các loại thuốc.
Amiodarone có ít những tính chất inotrope và sinh loạn nhịp hơn những loại thuốc khác, nên nó thích ứng hơn trong thực hành thầy thuốc cấp cứu. Flécainide có thể là một giải pháp thay thế tốt với điều kiện phải loại bỏ trước những chống chỉ định (những rối loạn dẫn truyền dưới bó His và suy tim).+ CONVERSION ELECTRIQUE
Chuyển nhịp điện là một điều trị rất hiệu quả của những loạn nhịp nhĩ với tỷ lệ thành công trên 80%. Nguy cơ chính của kỹ thuật là gây nên một rung thất nếu sốc điện xảy ra khi tái phân cực tâm thất (hiện tượng R/T). Vậy nhất thiết thực hiện cardioversion en mode “synchrone”, để sốc điện xảy ra vào lúc đầu của khử cực cua các tâm thất, trên thực hành vào lúc sóng R trên điện tâm đồ.
Sốc điện, gây đau và bệnh nhân tỉnh táo kém chịu được, cần trước hết một an thần hay một gây mê tổng quát ngắn.
Cường độ của sốc điện được khuyến nghị là 200 J đối với lần đầu rồi cường độ gia tăng 100 joules cho mỗi sốc điện, nhưng không vượt quá 300 joules và đồng thời tôn trọng ít nhất một phút thời hạn giữa mỗi loạt 3 sốc điện.
Những ưu điểm của conversion électrique trên conversion médicamenteuse chủ yếu là ít iatrogénécité hơn và sự nhanh chóng của kết quả.
Bất tiện chính là sự cần thiết gây mê bệnh nhân làm cho cần thiết phải sử dụng những thuốc gây mê, thường gây hạ huyết áp, và đôi khi inotrope âm.
b/ KIỂM SOÁT NHỊP THẤT
Trong đa số các trường hợp chuyển nhịp (cardioversion) không phải là một cấp cứu nội khoa : khi sự dẫn truyền nhanh của loạn nhip đến các tâm thất chịu trách nhiệm một mauvaise tolérance, sự làm chậm tần số thất thường hiệu quả. Sự kiểm soát tần số thất cũng thường dùng khi có một thể địa tim khiến sợ những biến chứng trong thời hạn ngắn. Sự làm chậm dẫn truyền thất cũng mang lại lợi ích cải thiện sự thoải mái cho bệnh nhân. các société savante chủ trương làm chậm tần số thất xuống giữa 60 và 80 đập mỗi phút lúc nghỉ ngơi. Có nhiều thuốc chống loạn nhịp có hiệu quả trong chỉ định này (xem bảng dưới đây).Những digitalique có lẽ là lựa chọn tốt nhất đối với thầy thuốc cấp cứu, bởi vì chúng là những thuốc chống loạn nhịp duy nhất không có tác dụng inotrope âm tính. Ở người trưởng thành, thường bắt đầu một nửa hay một ampoule (0,25 đến 0,5 mg) tiêm tĩnh mạch chậm trong 1 đến 2 phút. Các digitalique bị chống chỉ định chính thức trong trường hợp hội chứng WPW và rối loạn dẫn truyền nhĩ thất. Amiodarone là một thay thể quyến rũ bởi vì nó ít inotrope âm tính và ít sinh loạn nhịp hơn phần lớn những thuốc chống loạn nhịp khác. Amiodarone có thể được cho tùy theo những thói quen của service và tính chất nhanh chóng của tác dụng được mong muốn bằng đường miệng hay tĩnh mạch. Những thuốc chẹn kênh canxi (inhibiteur calcique bradycardisant) và những thuốc chẹn beta giao cảm cũng có thể được sử dụng hiệu quả với điều kiện chắc chắn không có suy tim.
c/ ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG
Trong cấp cứu một điều trị kháng đông được chỉ định để làm giảm nguy cơ nghẽn mạch của một huyết khối trong xoang. Khi loạn nhịp tiến triển từ dưới 48 giờ, mục đích chủ yếu là làm giảm nguy cơ tạo thành cục máu đông ; khi loạn nhịp tiến triển từ hơn 48 giờ, mục đích là làm biến mất một thrombus trước khi điều trị rối loạn nhịp. Để đạt mục tiêu này, điều trị kháng đông phải được tiến hành tử ít nhất 3 tuần để được hiệu quả.
Trong chỉ định này, những héparine trọng lượng phân tử thấp dường như cũng hiệu quả như héparine không phân đoạn. Người ta khuyến nghị sự dụng héparine không phân đoạn và thực hiện tức thì một relais bằng anti-vitamine K (INR giữa 2 và 3).

VII. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
1. RUNG NHĨ HAY CUỒNG NHĨ DUNG NẠP KÉM
a. Mise en condition générale :
– để bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối, nếu có thể để ngồi “cẳng
chân buông thỏng” trừ trong trường hợp hạ huyết áp
– cho oxy lưu lượng cao
– đặt một đường tĩnh mạch ngoại biên cỡ tốt, với SG 5% để giữ
đường truyền.
– monitoring tim liên tục và huyết áp đều đặn.
b. Chuyển nhịp :
+ Biến đổi tri giác :
Khi có những rối loạn tri giác, những dấu hiệu lưu lượng não thấp, choáng, suy hô hấp cấp tính, rối loạn nhịp phải được chuyển nhịp cấp cứu dầu thời gian tiến triển như thế nào. Cardioversion synchrone được chỉ định en première intention. Khi không thể chuyển nhịp điện buộc phải chuyển nhịp bằng thuốc.
+ Bệnh nhân tỉnh
Khi bệnh nhân tỉnh, tốt hơn là chọn một cardioversion médicamenteuse cho phép tránh gây mê tổng quát. Suy tim loại khỏi điều trị những thuốc inotrope âm tính nhất, và làm amiodarone tĩnh mạch trở nên điều trị lựa chọn
c. Điều trị kháng đông
Bệnh nhân cũng phải được điều trị kháng đông một cách nhanh chóng bằng héparine không phân đoạn được cho bằng đường tĩnh mạch. Một relais bởi anti-vitamine K tức thời được thực hiện với một INR giữa 2 và 3.
2. RUNG NHĨ “NGUY CƠ “Ý  niệm một hội chứng WPW trong những tiền sử hay chẩn đoán nó trước sự liên kết của một PR ngắn (< 0,12 giây) và một sóng delta tiền hưng phấn thất (empâtement của phần đầu của QRS) trên một điện tâm đồ quy chiếu buộc phải xử trí cấp cứu rung nhĩ dầu cho mức độ dung nạp của tim nhịp nhanh như thế nào.Khi rung nhĩ được dung nạp tốt và khi tần số tim không nhanh, thường không phải điều trị. Nhịp tim được theo dõi một cách liên tục. Khi sự dẫn truyền vào các tâm thất nhanh, nguy cơ loạn nhịp thất cao buộc phải chuyển nhịp nhanh chóng. Nếu loạn nhịp được liên kết với một tình trạng huyết động không ổn định, rung nhĩ phải được chuyển nhịp bằng sốc điện ngoài không trì hoãn. Khi tình hình huyết động ổn định, các thuốc chống loạn nhịp classe III de Vaughan (amiodarone) và của classe I (flécainide, propafénone) được khuyến nghị bởi các société savante. Trong cấp cứu, việc không thể loại bỏ một cách chính thức một suy tim vốn có khiến amiodarone được ưa thích hơn những thuốc loạn nhịp classe I (tất cả đều rất inotrope négatif).
Sự sử dụng các digitalique và những thuốc chẹn kênh canxi (vérapamil và diltiazem) bị chống chỉ định chính thức. Các thuốc chẹn beta giao cảm, vì không hiệu quả trong tình huống này nên không được chỉ định.
3. RUNG NHĨ VÀ STIMULATEUR CARDIAQUE
Những máy tạo nhịp tim (stimulateur cardiaque) bình thường được trang bị bởi những algorithme cho phép phát hiện loạn nhịp nhĩ và biến đổi theo một mode de repli thường tương ứng một tần số kích thích thất cơ bản (khoảng 60 mỗi phút).
Nếu algorithme không được kích hoạt hay nếu loạn nhịp nhĩ không được phát hiện, máy tạo nhịp “theo” loạn nhịp nhĩ với tần số cực đại được hoạch định (tần số tối đa này được xác lập trước tùy theo tuổi của bệnh nhân và tùy theo sự hiện hữu hay không của một bệnh tim). Tần số tim nhanh được áp đặt như thế có thể dung nạp kém. Khi đó sự đặt một nam châm là điều trị lựa chọn : khi gây một hoạt động cưỡng ép của máy tạo nhịp, stimulateur này sẽ kích thích một cách không đồng bộ những tâm thất theo một tần số thấp hơn (thường nhất giữa 90 và 100 kích thích mỗi phút). Sự chậm lại của tần số thất thường cho phép cải thiện độ dung nạp của loạn nhịp.
4. RUNG NHĨ VÀ NHỮNG HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH.
a. Nhồi máu cơ tim trong giai đoạn cấp tính
Rung nhĩ là biến chứng thường xảy ra hơn ở giai đoạn cấp tính khí bệnh nhân càng già (25% những biến chứng sau 65 tuổi). Trong tình huống này, loạn nhịp nhĩ đã được xác định như một yếu tố sur-mortalité độc lập. Được khuyến nghị thực hiện nhanh một chuyển nhịp nếu có một sự bất ổn huyết động hay nếu những dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim dai dẳng. Trong những trường hợp khác, một sự làm chậm tần số thất bằng digitaliques, amiodarone hay những thuốc chẹn beta giao cảm được khuyến nghị sau khi đã loại bỏ một cách cẩn thận những chống chỉ định của những loại thuốc này. Điều trị rung nhĩ không được làm trì hoãn khai thông động mạch vành và không phải là một chống chỉ định đối với thrombolyse.
b. Thiếu máu cục bộ chức năng (ischémie fonctionnelle)
Thường nhất đầu ngực thể hiện một thiếu máu cục bộ cơ năng, dấu hiệu của sự dung nạp tồi của loạn nhịp. Khi đó điện tâm đồ không cho thấy sự chênh lênh dai đẳng của đoạn ST. Điều cấp cứu là làm chậm tần số tim để cải thiện áp lực tưới máu động mạch vành. Digoxine được chỉ định trong tình huống này, amiodarone và thuốc chẹn beta giao cảm là những giải pháp thay thế. Sự dai dẳng của những dấu hiệu thiếu máu cục bộ hay việc không thể làm chậm tần số tim buộc phải thực hiện chuyển nhịp. Song song, một điều trị chống ngưng kết và chống đông phải được thực hiện.
5. NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
a. Rung nhĩ trong thời kỳ thai nghén
Rung nhĩ hiếm xảy ra ở phụ nữ có thai. Sự xuất hiện của nó phải khiến tìm kiếm một dysthyroidie, một bệnh van tim hay một bệnh tim bẩm sinh. Sự tìm kiếm và điều trị nguyên nhân của loạn nhịp là một ưu tiên, để tránh cho lâu dài một điều trị chống loạn nhịp có thể có hại cho thai nhi. Những nguy cơ huyết khối gia tăng khi thai nghén, và những điều trị bằng antivitamine K không được khuyến nghị.
b. Rung nhĩ và tăng năng tuyến giáp
Tăng năng tuyến giáp thường được tìm thấy là nguyên nhân của rung nhĩ. Rung nhĩ là một cách khám phá cổ điển của bệnh lý nội tiết. Sự trở lại bình năng tuyến giáp (euthyroidie) cho phép trong đại đa số các trường hợp sự trở lại nhịp xoang. Tính hiệu quả của điều trị bởi những anti-thyroidien de synthèse được thực hiện một cách chậm chạp, đôi khi nhiều tuần. Trong lúc chờ đợi, những thuốc chẹn beta giao cảm được chỉ định để kiểm soát tần số thất. Nguy cơ biến chứng huyết khối nghẽn mạch của rung nhĩ được gia tăng bởi tăng năng tuyến giáp, biện minh một điều trị kháng đông hiệu quả nhanh (héparinothérapie intraveineuse và relais ngay boi AVK)
c. Rung nhĩ và những tình trạng bệnh lý đặc biệt
tăng thân nhiệt, ngộ độc rượu cấp tính, thiếu máu và vài rối loạn điện giải (giảm kali huyết, giảm canxi huyết) hay chuyển hóa (giảm oxy mô) có thể phát khởi những đợt rung nhĩ. Khi đó cấp cứu là điều trị nguyên nhân.
6. RUNG NHĨ HAY CUỒNG NHĨ DUNG NẠP TỐT
Khi không có yếu tố nguy cơ, điều trị một rung nhĩ hay một cuồng nhĩ đúng nạp tốt không thuộc về y khoa cấp cứu. Những rung nhĩ không triệu chúng không phải nhập viện. Nếu rung nhĩ đã không được biết hay nếu không được điều trị, thầy thuốc cấp cứu bắt đầu điếu trị kháng đông ngoại trú và gởi bệnh nhân đến thầy thuốc gia đình hay một thầy thuốc chuyên khoa tim. Nếu loạn nhịp gây triệu chứng, nhập viện được chỉ định. Trong lúc chờ đợi ý kiến chuyên khoa tim, thầy thuốc cấp cứu cho điều trị chống đông và nếu cần điều trị kiểm soát tần số thất

VIII. KẾT LUẬN
Rung nhĩ chỉ cần một điều trị cấp cứu khí rối loạn nhịp mal toléré hay liên kết với những yếu tố nguy cơ. Thường nhất, sự kiểm soát tần số thất và điều trị chống đông cũng đủ để ổn định tình hình. Chỉ định chuyển nhịp khiến bệnh nhân chịu một nguy cơ huyết khối-nghẽn mạch và phải được dành cho những loạn nhịp dung nạp xấu. Trong những tình huống này, sốc điện là phương pháp lựa chọn khi bệnh nhân bất tỉnh, chuyển nhịp thuốc được ưa thích hơn khi tri giác được bảo tồn.
Sự liên kết một loạn nhịp nhĩ với hội chứng WPW phải được tìm kiếm một cách hệ thống với vì nó khiến bệnh nhân bị một nguy cơ chết đột ngột và chống chì định nhiều thuốc chống loạn nhịp. Những loạn nhịp dung nạp tốt không biện mình điều trị cấp cứu.